重大疾病保險理賠案例

案例回放

辦保險后得病保險公司拒賠

王女士在購買重大疾病保險后，不幸得了白血病住院治療，但保險公司卻拒賠。這是怎么回事?

原來在2005年11月，王女士與沈陽一家保險公司簽訂了重大疾病保險合同，保險金額為5萬元。雙方簽訂合同時，保險公司對王女士有無重大疾病進行了詢問，王女士稱沒有之后，保險公司同意承保。

在購買了保險近一年后，王女士被確診為患慢性粒細胞白血病，但是保險公司在2007年拒絕按照保險金額的80%給付一類重大疾病保險金。

保險公司稱：王女士違背了保險合同中所約定的如實告知義務(wù)。王女士在**保險前患有冠心病，故意隱瞞病史，故保險公司不同意賠償，只同意退還部分保費。

王女士則認為得冠心病是幾年前的事，而且在投保時已經(jīng)好了，所以覺得沒必要說。即使自己未告知患有冠心病，但自己現(xiàn)在得的是白血病，兩者并不相干。

2007年4月，王女士***到法院，要求保險公司給付重大疾病保險金4萬元。

法理明辨：

如實告知義務(wù)體現(xiàn)誠信原則

法院審理認為，對投保人的健康條件，保險公司必須向投保人說明和詢問，投保人也必須向保險公司如實告知，但保險公司的說明和詢問義務(wù)應(yīng)先于投保人的告知義務(wù)，在保險公司未詢問下，投保人沒有必須履行如實告知的義務(wù)。

本案中，保險公司雖對王女士的身體狀況進行了詢問，但詢問的內(nèi)容并不詳細，導(dǎo)致王女士未履行如實告知義務(wù)。更為關(guān)鍵的是，王女士的冠心病與本次保險事故發(fā)生的疾病并無因果關(guān)系。因此法院判決保險公司給付王女士重大疾病保險金4萬元，解除雙方簽訂的保險合同。

沈陽市中院法官趙明靜也解釋說：如實告知義務(wù)是保險行業(yè)中的最大誠信原則體現(xiàn)之一，雙方在訂立保險合同時，應(yīng)將所了解的有關(guān)保險標的的重要情況如實告知，不得有任何隱瞞、遺漏、錯誤或欺詐。如果客戶不履行如實告知義務(wù)，保險人可以不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

法理課堂：

投保時要實話實說

對于投保人的告知義務(wù)，法律規(guī)定：如果保險事故的發(fā)生并非投保人未告知的重大事項引起，可以認定該未告知的事項對保險事故的發(fā)生沒有重大影響”，保險人不得以投保人未告知為由解除保險合同或者不承擔保險責任。

如果要想最大限度地保護自己的利益，還是在雙方約定時越詳細越好，最重要的是要實話實說。