社會醫(yī)療保險,作為醫(yī)療保障體系的核心組成部分,其發(fā)展和完善對于一國社會保障體系的優(yōu)化起著舉足輕重的作用。我國正處于社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期,醫(yī)療改革實施后,城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。本文通過剖析我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險的現(xiàn)存問題,對下一步醫(yī)療保險制度的改革提出合理化建議。
一、城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度改革及發(fā)展我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度起源于二十世紀(jì)五十年代,最初由兩個獨立的醫(yī)療保險系統(tǒng)組成：國家機關(guān)、人民團體和事業(yè)單位實行的“公費醫(yī)療制度”和國有企業(yè)職工實行的“勞保醫(yī)療制度”。這一期間的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度是不完全具有社會保障性質(zhì)的無償供給的醫(yī)療保險制度。1998年國務(wù)院出臺了 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,進入全面推進城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度改革的新階段。根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情,改革的基本思路是“低水平,廣覆蓋,雙方負擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”。到2000年底,全國范圍內(nèi)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一定進展,也暴露出一些問題。2009年,《**中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式公布,提出“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)、切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo),以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)具名的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標(biāo)。
二、城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險現(xiàn)存問題及影響1.保障水平低,個人負擔(dān)重。1998年—2006年***預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比重維持在17%左右,而個人衛(wèi)生支出占總支出比重在50%以上。雖然近年來***衛(wèi)生支出的比重有所上升,但截止到2008年,該比例為24.73%,仍低于個人衛(wèi)生支出所占比重40.42%。從世界范圍來看,大多數(shù)國家衛(wèi)生投入中***衛(wèi)生支出占到40%以上。由此可見,我國***衛(wèi)生支出遠低于世界水平,無形中加重了個人和家庭的醫(yī)療負擔(dān)。2.醫(yī)藥費用上漲快,“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍。從1993年到2009年,人均衛(wèi)生總費用由116.25元上升到1314.3元,增長了近11倍。1996年,城鎮(zhèn)居民家庭平均每人全年消費性支出中醫(yī)療保健消費占比為3.66%,2009年上升到6.98%,增長率高達90.7%。衛(wèi)生費用增長過快,已經(jīng)超越民眾的經(jīng)濟承受能力。與此同時,我國藥品費用占醫(yī)藥總費用的比重高于其它國家的平均水平。從1997年到2009年,醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費中藥費從37.8元上漲為78.3元,增長了107%；住院病人人均醫(yī)藥費中藥費從1184.7上漲為2480.6元,增長了109%,而同期城鎮(zhèn)居民消費價格指數(shù)累計上漲僅為17%。“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制促使醫(yī)生開大處方,造成藥物濫用,不利于國民健康的長期發(fā)展。3.***責(zé)任缺失,貧富差距明顯。從90年代下半期至今,***對公共醫(yī)療財政投入占GDP不到1%,而發(fā)達國家對公共醫(yī)療財政投入則占GDP近8%。由于國家對衛(wèi)生事業(yè)投入不足,醫(yī)療機構(gòu)通過藥品收入彌補其運營和發(fā)展費用,導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制形成。不僅如此,***對一些缺乏基本醫(yī)療保障的困難群體給予的救助和扶持不夠。實證調(diào)查顯示,貧困居民獲得的***醫(yī)療補貼絕對數(shù)額更少。
三、城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題分析
1.缺乏有效的費用控制機制?；踞t(yī)療保險的第三方付費機制在風(fēng)險控制上過分強調(diào)對患方的制約,制訂了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付線、封頂線和多種個人付費規(guī)定,患方承擔(dān)越來越多的開支。另一方面,對醫(yī)方在費用結(jié)算上采用按服務(wù)項目付費,醫(yī)院無需承擔(dān)任何費用風(fēng)險,以至于大處方、濫檢查等誘導(dǎo)需求蔚然成風(fēng),醫(yī)療費用日益膨脹。
2.缺乏完善的質(zhì)量監(jiān)控機制。目前我國的醫(yī)療保險管理主要依據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三個目錄”對醫(yī)療費用進行審核和控制,而對目錄外的醫(yī)療項目很少加以規(guī)范和管理。某些醫(yī)療機構(gòu)通過過度提供目錄外的醫(yī)療服務(wù),規(guī)避管理機構(gòu)的審查。除此之外,對醫(yī)方治療效果、成本、效益缺乏相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范措施使得無法對治療方案的合理性做出客觀準(zhǔn)確的判斷,引發(fā)醫(yī)方提供過多醫(yī)療服務(wù)的“道德風(fēng)險”,也導(dǎo)致了保險欺詐行為的頻繁發(fā)生。
3.缺乏合理的醫(yī)療資源配置機制。我國醫(yī)療資源配置重大醫(yī)院而輕基層醫(yī)院、重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。目前高新技術(shù)和出色的/卓越的/優(yōu)異的/杰出的衛(wèi)生人才都集中在大城市的大醫(yī)院,大醫(yī)院人滿為患；而社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不合理,技術(shù)水平低下。在發(fā)達國家,社區(qū)醫(yī)院首診制度已經(jīng)成為通用做法,業(yè)務(wù)量占總量的一半以上；而在我國,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)利用率極其低下。以2009年為例,全國醫(yī)院治療人數(shù)19.2億人次,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.8億人次,僅占醫(yī)院治療人數(shù)的五分之一。
4.缺乏必要的預(yù)防保健機制?，F(xiàn)代醫(yī)療保健是一個從預(yù)防到診斷、治療,再到康復(fù)的完整過程。國外的醫(yī)療保險組織無一例外地把臨床預(yù)防、健康教育放在首要位置,以此從源頭上控制費用支出,但目前我國的醫(yī)療保險制度單純強調(diào)疾病的治療保障,忽視疾病的預(yù)防保障。各種預(yù)防保健類的服務(wù)項目均不屬于醫(yī)療保障的范圍,預(yù)防保健功能大為減弱,不僅造成疾病風(fēng)險的增大,增加了基金的支付壓力,也不利于人民健康水平的提高。5.缺乏明晰的***監(jiān)管機制。我國醫(yī)療服務(wù)體制中,衛(wèi)生行政部門同時扮演著管理者和實施者的雙重身份,政事不分,管辦不分,行政效率低下。目前,***的“越位”和“缺位”問題在一定程度上同時存在。“缺位”問題表現(xiàn)在***在立法和政策制定方面發(fā)揮的作用不足,對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理力度不夠；“越位”問題表現(xiàn)在對一些市場可以發(fā)揮較大作用的領(lǐng)域,如醫(yī)療服務(wù)的提供,承擔(dān)了過多的職責(zé),不利于市場機制發(fā)揮作用。
四、城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度改革的建議
1.加強***的主導(dǎo)作用。***在整個體系改革和構(gòu)建過程中,應(yīng)該扮演主導(dǎo)者的角色,著力于政策制定和法制規(guī)范,加大醫(yī)藥衛(wèi)生財政支出,加強對社會貧困人群的基本醫(yī)療救助,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置；同時設(shè)立醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管部門,強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,規(guī)范其醫(yī)療行為,為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。
2.建立醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)。個人健康醫(yī)療檔案應(yīng)當(dāng)全面地記錄公民從出生到死亡的所有健康狀況和醫(yī)療病歷。建立醫(yī)療檔案信息網(wǎng),加強各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源共享,既能避免對病人做不必要的檢查,又能及時準(zhǔn)確地了解病人的既往病史及疾病治療情況,為核保、核賠提供依據(jù),同時為向參保人提供更加完善的高質(zhì)量服務(wù)提供了可能。
3.發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)作用。目前,綜合性醫(yī)院較高的技術(shù)水平是促使居民將綜合性醫(yī)院作為就診首選的主要原因。要提高醫(yī)療資源利用率,應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善其結(jié)構(gòu)布局和服務(wù)功能,提供疾病預(yù)防控制、慢性病管理和康復(fù)服務(wù),以逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。
4.實施預(yù)防保健和健康管理。隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展和綜合國力的提高,現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險應(yīng)重點加強疾病預(yù)防和健康管理。預(yù)防保健服務(wù)可以延緩或減少重大疾病的發(fā)生,從根本上降低就診率及醫(yī)療費用水平,有效提高國民的整體健康素質(zhì)。健康管理通過對人群的健康教育、行為干預(yù)以及慢性病管理,達到維護健康和降低醫(yī)療費用的目的
。5.完善城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險改革的相關(guān)配套改革措施。城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險改革和醫(yī)療機構(gòu)改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革是互為條件、相輔相成的。醫(yī)療機構(gòu)改革通過合理配置和充分利用衛(wèi)生資源,提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率,是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的基礎(chǔ)；藥品生產(chǎn)流通體制改革的目的是控制醫(yī)療費用過快增長,使社會醫(yī)療保險基金達到收支平衡。同時可以嘗試建立第三方醫(yī)療保險機構(gòu),如管理式醫(yī)療組織,對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價格進行管理和監(jiān)控。
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